Quadro RE-AIM

O RE-AIM é um quadro de avaliação de saúde pública que avalia uma intervenção de saúde digital em cinco dimensões distintas — Alcance (Reach), Eficácia (Effectiveness), Adoção (Adoption), Implementação (Implementation) e Manutenção (Maintenance) — e não através de uma única métrica. Existe para corrigir um modo de falha específico e comum na avaliação da saúde digital: um programa que reporta dados impressionantes de eficácia obtidos numa pequena população-piloto motivada, mas que nunca é adotado em escala ou nunca é mantido para além do seu período-piloto financiado, não demonstrou efetivamente valor para a saúde pública, por melhores que pareçam, isoladamente, os seus números de resultados de destaque.

Porque é que isto importa

Os pilotos de saúde digital são frequentemente avaliados apenas pela eficácia — a medida de resultado melhorou para as pessoas que o utilizaram — deixando as restantes quatro dimensões por medir ou por reportar, o que enviesa sistematicamente a base de evidência a favor de intervenções que funcionam bem em condições ideais e de pequena escala, mas que nada dizem sobre se funcionam em escala, se chegam à população que mais necessita delas, ou se sobrevivem para além do financiamento e do entusiasmo iniciais. O RE-AIM foi desenvolvido especificamente para obrigar os avaliadores a reportar a validade externa (funcionaria noutro local, para quem) a par da validade interna (funcionou aqui), o que é de enorme importância para quem decide financiar, contratualizar ou escalar uma intervenção de saúde digital com base nos resultados de um único estudo ou piloto. Dado que cada uma das cinco dimensões pode ser medida tanto ao nível individual como ao nível organizacional ou do contexto, o RE-AIM também evidencia compromissos — por exemplo, uma intervenção muito eficaz prestada por pessoal altamente selecionado e altamente treinado (eficácia forte, representatividade da adoção fraca) — que uma única métrica combinada ocultaria por completo.

Como se aplica

Alcance (Reach)           = proporção da população-alvo elegível que
                            participa, e em que medida os participantes
                            são representativos dessa população elegível
                            (e não apenas o número bruto de participantes)

Eficácia (Effectiveness)  = impacto nos resultados primários, incluindo
                            a qualidade de vida e as consequências
                            negativas não intencionais, e não apenas a
                            medida de resultado de destaque

Adoção (Adoption)         = proporção e representatividade dos contextos
                            e do pessoal/agentes de prestação que adotam
                            a intervenção, relativamente a todos os
                            contextos e pessoal elegíveis

Implementação             = consistência e fidelidade da prestação
(Implementation)            conforme o planeado, tempo e custo
                            necessários para a prestar, e adaptações
                            efetuadas ao longo do processo

Manutenção (Maintenance)  = medida em que a intervenção passa a fazer
                            parte da prática de rotina a longo prazo,
                            tanto ao nível individual (efeitos
                            individuais sustentados) como ao nível do
                            contexto/organizacional (institucionalização)

Exemplo resolvido

Um programa digital de prevenção da diabetes é testado em 20 clínicas de cuidados de saúde primários numa região com 200 clínicas elegíveis no total. O Alcance é avaliado em 1200 de uma estimativa de 15 000 pacientes elegíveis nas 20 clínicas-piloto (8%), verificando-se que os participantes são algo mais jovens e têm maior literacia digital do que a população elegível total — uma lacuna de representatividade que importa assinalar em vez de ignorar. A Eficácia mostra uma redução clinicamente significativa da HbA1c média entre os que concluíram o programa, mas uma elevada taxa de abandono significa que este efeito é diluído quando avaliado por intenção de tratar em todos os pacientes inscritos, e não apenas nos que concluíram. A Adoção é de 20 das 200 clínicas elegíveis (10%), concentrada em clínicas com infraestrutura digital preexistente acima da média — de novo, uma preocupação de representatividade. A avaliação da fidelidade da Implementação conclui que a maioria das clínicas prestou o programa em grande medida conforme concebido, embora duas clínicas tenham encurtado substancialmente o processo de integração sob pressão de tempo. A avaliação da Manutenção, um ano após o termo do financiamento do piloto, conclui que apenas 6 das 20 clínicas originais continuam a executar ativamente o programa — um resultado que, reportado a par do valor de eficácia inicialmente promissor, dá uma imagem muito mais completa e honesta das perspetivas reais do programa do que os dados de eficácia, por si sós, teriam dado.

Fontes de dados e ressalvas

Cada dimensão do RE-AIM recorre tipicamente a uma fonte de dados diferente: o Alcance e a Adoção a registos de inscrição e de elegibilidade, a Eficácia a dados clínicos ou de resultados (muitas vezes os mesmos dados já utilizados para calcular uma métrica específica noutra parte deste livro, como a taxa de melhoria biométrica), a Implementação a listas de verificação de fidelidade, registos de prestação ou observação direta, e a Manutenção a uma avaliação de seguimento realizada bastante depois do período inicial de avaliação — o que significa que uma avaliação RE-AIM completa não pode ser concluída num único momento e exige que a avaliação seja planeada desde o início, e não acrescentada retrospetivamente. Dado que reportar honestamente as cinco dimensões (incluindo resultados fracos em algumas) dá mais trabalho e é menos lisonjeiro do que reportar apenas a eficácia, as avaliações publicadas em saúde digital subnotificam desproporcionalmente o Alcance, a Adoção e a Manutenção em comparação com a Eficácia — um padrão conhecido de viés de publicação a que deve estar atento quem utilize evidência rotulada como RE-AIM para fundamentar uma decisão.

Erros comuns

• Reportar apenas a eficácia e chamar-lhe uma avaliação RE-AIM: utilizar o nome RE-AIM reportando apenas uma das suas cinco dimensões anula o propósito do quadro e não deve ser descrito como uma avaliação RE-AIM.
• Medir o Alcance e a Adoção como contagens brutas em vez de proporções da população elegível: um grande número bruto de participantes pode ainda representar uma fração reduzida e não representativa de quem a intervenção deveria idealmente alcançar; calcular sempre face ao denominador elegível completo.
• Avaliar a Manutenção demasiado cedo: a institucionalização e o efeito sustentado só podem ser avaliados muito depois de o financiamento inicial ou os efeitos de novidade se dissiparem; uma avaliação realizada imediatamente após o fim de um piloto não pode pronunciar-se sobre a Manutenção, independentemente do aspeto das outras quatro dimensões.
• Tratar as cinco dimensões como igualmente ponderadas ou combináveis numa única pontuação: o RE-AIM é deliberadamente um perfil multidimensional, e não um número único; combinar as dimensões numa pontuação composta elimina precisamente a visibilidade dos compromissos que o quadro foi concebido para preservar.

Fontes

• Glasgow, Vogt e Boles, "Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework", American Journal of Public Health, o quadro original publicado
• RE-AIM.org, o recurso público mantido do quadro, com medidas, ferramentas de planeamento e aplicações publicadas
• Literatura revista por pares que aplica o RE-AIM especificamente a intervenções de saúde digital, por exemplo estudos publicados no Journal of Medical Internet Research (JMIR) e na Translational Behavioral Medicine

Ver também: taxa de acesso digital e taxa de retenção de utilizadores, duas das métricas deste livro que correspondem de perto às dimensões Alcance e Manutenção do RE-AIM, respetivamente.