RE-AIM-viitekehys — Digitaalisen Terveydenhuollon Mittarit

RE-AIM on kansanterveyden arviointiviitekehys, joka arvioi digitaalisen terveydenhuollon interventiota viidellä erillisellä ulottuvuudella — Reach (tavoittavuus), Effectiveness (vaikuttavuus), Adoption (käyttöönotto), Implementation (toteutus) ja Maintenance (ylläpito) — eikä minkään yksittäisen mittarin kautta. Se on olemassa korjaamaan digitaalisen terveydenhuollon arvioinnin tiettyä, yleistä virhetilaa: ohjelma, joka raportoi vaikuttavia tehokkuustietoja pienestä, motivoituneesta pilottiväestöstä mutta jota ei koskaan oteta käyttöön laajassa mittakaavassa tai joka ei koskaan säily rahoitetun pilottijaksonsa jälkeen, ei ole todellisuudessa osoittanut kansanterveydellistä arvoa, vaikka sen otsikkotulosluvut näyttäisivät erillään kuinka hyviltä tahansa.

Miksi tämä on tärkeää

Digitaalisen terveydenhuollon pilotteja arvioidaan usein pelkästään vaikuttavuuden perusteella — parani tulosmittari niille, jotka sitä käyttivät — jättäen muut neljä ulottuvuutta mittaamatta tai raportoimatta, mikä vinouttaa näyttöpohjaa järjestelmällisesti sellaisten interventioiden suuntaan, jotka toimivat hyvin ihanteellisissa, pienimuotoisissa olosuhteissa mutta eivät kerro mitään siitä, toimivatko ne laajassa mittakaavassa, tavoittavatko ne väestön, joka niitä eniten tarvitsee, tai säilyvätkö ne alkuperäisen rahoituksensa ja innostuksensa jälkeen. RE-AIM kehitettiin nimenomaan pakottamaan arvioijat raportoimaan ulkoisesta validiteetista (toimisiko tämä muualla, ja kenelle) sisäisen validiteetin (toimiko tämä täällä) rinnalla, millä on valtava merkitys jokaiselle, joka päättää digitaalisen terveydenhuollon intervention rahoittamisesta, tilaamisesta tai laajentamisesta yhden tutkimuksen tai pilotin tulosten perusteella. Koska jokainen viidestä ulottuvuudesta voidaan mitata sekä yksilö- että organisaatio- tai toimintaympäristötasolla, RE-AIM tuo esiin myös vaihtokauppoja — esimerkiksi erittäin vaikuttava interventio, jonka toteuttaa erittäin valikoitu, erittäin koulutettu henkilöstö (vahva vaikuttavuus, heikko käyttöönoton edustavuus) — jotka yksittäinen yhdistetty mittari peittäisi kokonaan.

Miten sitä sovelletaan

Reach (tavoittavuus)         = osallistuvien osuus kelpoisesta
                                kohdeväestöstä ja se, kuinka edustavia
                                osallistujat ovat kyseiselle kelpoiselle
                                väestölle (ei vain osallistujien raaka
                                määrä)

Effectiveness (vaikuttavuus) = vaikutus ensisijaisiin tuloksiin,
                                mukaan lukien elämänlaatu ja
                                tahattomat kielteiset seuraukset, ei
                                vain yksittäinen otsikkotulosmittari

Adoption (käyttöönotto)      = intervention käyttöön ottavien
                                toimintaympäristöjen ja henkilöstön/
                                toteuttajien osuus ja edustavuus
                                suhteessa kaikkiin kelpoisiin
                                toimintaympäristöihin ja henkilöstöön

Implementation (toteutus)    = toteutuksen johdonmukaisuus ja
                                uskollisuus suunnitellulle, sen
                                toteuttamiseen vaadittu aika ja
                                kustannus sekä matkan varrella tehdyt
                                mukautukset

Maintenance (ylläpito)       = missä määrin interventio muuttuu
                                osaksi rutiinikäytäntöä pitkällä
                                aikavälillä sekä yksilötasolla
                                (yksilötason vaikutusten säilyminen)
                                että toimintaympäristö-/
                                organisaatiotasolla
                                (institutionalisoituminen)

Käytännön esimerkki

Digitaalinen diabeteksen ehkäisyohjelma pilotoidaan 20 perusterveydenhuollon klinikalla alueella, jolla on yhteensä 200 kelpoista klinikkaa. Tavoittavuudeksi arvioidaan 1 200 arvioidusta 15 000 kelpoisesta potilaasta 20 pilottiklinikalla (8 %), ja osallistujien todetaan olevan jonkin verran nuorempia ja digitaalisesti lukutaitoisempia kuin koko kelpoinen väestö — edustavuuskuilu, joka kannattaa huomioida eikä sivuuttaa. Vaikuttavuus osoittaa kliinisesti merkittävän keskimääräisen HbA1c:n laskun ohjelman loppuun saattaneilla, mutta korkea keskeyttämisaste laimentaa tämän vaikutuksen, kun se arvioidaan hoitoaikeen mukaisesti (intention-to-treat) kaikilla mukaan otetuilla potilailla eikä vain loppuun saattaneilla. Käyttöönotto on 20 kelpoisesta 200 klinikasta (10 %), keskittyneenä klinikoihin, joilla on keskimääräistä parempi olemassa oleva digitaalinen infrastruktuuri — jälleen edustavuuteen liittyvä huolenaihe. Toteutususkollisuuden arviointi toteaa, että useimmat klinikat toteuttivat ohjelman suurelta osin suunnitellusti, vaikka kaksi klinikkaa lyhensi merkittävästi käyttöönottoprosessia aikapaineen alla. Ylläpidon arviointi vuosi pilottirahoituksen päättymisen jälkeen toteaa, että vain 6 alkuperäisestä 20 klinikasta ylläpitää edelleen aktiivisesti ohjelmaa — tulos, joka alun perin lupaavan vaikuttavuusluvun rinnalla raportoituna antaa paljon täydellisemmän ja rehellisemmän kuvan ohjelman todellisista tulevaisuudennäkymistä kuin pelkkä vaikuttavuustieto olisi antanut.

Tietolähteet ja varaukset

Jokainen RE-AIM-ulottuvuus perustuu tyypillisesti eri tietolähteeseen: tavoittavuus ja käyttöönotto ilmoittautumis- ja kelpoisuustietueisiin, vaikuttavuus kliinisiin tai tulostietoihin (usein samoihin tietoihin, joita jo käytetään tietyn mittarin laskemiseen muualla tässä kirjassa, kuten biometrisen paranemisen aste), toteutus uskollisuuden tarkistuslistoihin, toteutuslokeihin tai suoraan havainnointiin ja ylläpito seuranta-arviointiin, joka tehdään selvästi alkuperäisen arviointijakson jälkeen — mikä tarkoittaa, ettei täydellistä RE-AIM-arviointia voida suorittaa yhdellä ajanhetkellä ja että arviointi on suunniteltava alusta alkaen eikä lisättävä jälkikäteen. Koska kaikkien viiden ulottuvuuden rehellinen raportointi (mukaan lukien heikot tulokset joillakin) on enemmän työtä ja vähemmän mairittelevaa kuin pelkän vaikuttavuuden raportointi, julkaistut digitaalisen terveydenhuollon arvioinnit raportoivat suhteettomasti vähemmän tavoittavuutta, käyttöönottoa ja ylläpitoa kuin vaikuttavuutta — tunnettu julkaisuharhan malli, jota jokaisen, joka käyttää RE-AIM-merkittyä näyttöä päätöksenteon tukena, tulisi seurata.

Sudenkuopat

Pelkän vaikuttavuuden raportointi ja sen kutsuminen RE-AIM-arvioinniksi: RE-AIM-nimen käyttäminen raportoitaessa vain yhtä sen viidestä ulottuvuudesta kumoaa viitekehyksen tarkoituksen, eikä sitä tulisi kuvata RE-AIM-arvioinniksi.
Tavoittavuuden ja käyttöönoton mittaaminen raakamäärinä eikä kelpoisen väestön osuuksina: suuri raaka osallistujamäärä voi silti edustaa pientä, epäedustavaa osaa niistä, jotka intervention ihannetapauksessa tulisi tavoittaa; laske aina koko kelpoista nimittäjää vasten.
Ylläpidon arviointi liian aikaisin: institutionalisoitumista ja pysyvää vaikutusta voidaan arvioida kunnolla vasta alkuperäisen rahoituksen tai uutuusvaikutusten haihduttua; heti pilotin päättymisen jälkeen tehty arviointi ei voi kertoa mitään ylläpidosta riippumatta siitä, miltä muut neljä ulottuvuutta näyttävät.
Viiden ulottuvuuden pitäminen yhtä painotettuina tai yhdistettävinä yhdeksi pistemääräksi: RE-AIM on tarkoituksellisesti moniulotteinen profiili eikä yksittäinen luku; ulottuvuuksien yhdistäminen yhdeksi yhdistelmäpistemääräksi hylkää juuri sen vaihtokauppojen näkyvyyden, jonka säilyttämiseksi viitekehys on suunniteltu.

Lähteet

Glasgow, Vogt ja Boles, "Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework", American Journal of Public Health, alkuperäinen julkaistu viitekehys
RE-AIM.org, viitekehyksen ylläpitämä julkinen resurssi mittareille, suunnittelutyökaluille ja julkaistuille sovelluksille
Vertaisarvioitu kirjallisuus, joka soveltaa RE-AIM:ia erityisesti digitaalisen terveydenhuollon interventioihin, esimerkiksi Journal of Medical Internet Research (JMIR)- ja Translational Behavioral Medicine -lehdissä julkaistut tutkimukset

Katso myös: digitaalisen saavutettavuuden aste ja käyttäjien pysyvyysaste, kaksi tämän kirjan mittaria, jotka vastaavat läheisesti RE-AIM:n tavoittavuus- ja ylläpitoulottuvuuksia.