Фреймворк RE-AIM — Метрики Цифрового Здравоохранения

RE-AIM — это фреймворк оценки в общественном здравоохранении, оценивающий цифровое медицинское вмешательство по пяти отдельным измерениям — охват (Reach), эффективность (Effectiveness), внедрение (Adoption), реализация (Implementation) и поддержание (Maintenance), — а не по какой-либо единственной метрике. Он существует для исправления конкретного распространённого недостатка оценки цифрового здравоохранения: программа, сообщающая впечатляющие данные об эффективности для небольшой мотивированной пилотной популяции, но так и не внедрённая в масштабе или не поддержанная после окончания финансируемого пилотного периода, фактически не продемонстрировала ценности для общественного здравоохранения, какими бы хорошими ни выглядели её итоговые показатели исходов изолированно.

Почему это важно

Пилотные проекты цифрового здравоохранения часто оцениваются только по эффективности — улучшился ли показатель исхода у тех, кто им пользовался, — тогда как остальные четыре измерения остаются неизмеренными или не освещаются, что систематически смещает доказательную базу в пользу вмешательств, хорошо работающих в идеальных условиях малого масштаба, но ничего не говорящих о том, работают ли они в масштабе, достигают ли популяции, которая нуждается в них больше всего, и переживают ли они первоначальное финансирование и энтузиазм. RE-AIM был разработан именно для того, чтобы заставить оценщиков сообщать о внешней валидности (сработает ли это в другом месте, для кого) наряду с внутренней валидностью (сработало ли это здесь), что чрезвычайно важно для всех, кто решает, финансировать, заказывать или масштабировать цифровое медицинское вмешательство на основании результатов одного исследования или пилота. Поскольку каждое из пяти измерений можно измерять как на индивидуальном, так и на организационном уровне или уровне места оказания помощи, RE-AIM также выявляет компромиссы — например, высокоэффективное вмешательство, реализуемое строго отобранным, высокообученным персоналом (сильная эффективность, слабая репрезентативность внедрения), — которые единая совокупная метрика полностью скрыла бы.

Как применяется

Охват (Reach)               = доля соответствующей критериям целевой
                              популяции, которая участвует, и насколько
                              репрезентативны участники для этой
                              популяции (а не только абсолютное число
                              участников)

Эффективность               = влияние на первичные исходы, включая
(Effectiveness)               качество жизни и непреднамеренные
                              отрицательные последствия, а не только
                              единственный итоговый показатель исхода

Внедрение (Adoption)        = доля и репрезентативность мест оказания
                              помощи и персонала/исполнителей, внедряющих
                              вмешательство, относительно всех
                              соответствующих критериям мест и персонала

Реализация                  = последовательность и точность реализации
(Implementation)              согласно замыслу, время и затраты на
                              реализацию, а также внесённые по ходу
                              адаптации

Поддержание (Maintenance)   = степень, в которой вмешательство становится
                              частью рутинной практики в долгосрочной
                              перспективе как на индивидуальном уровне
                              (устойчивые эффекты на уровне отдельных
                              лиц), так и на уровне места оказания помощи
                              или организации (институционализация)

Разобранный пример

Цифровая программа профилактики диабета проходит пилотное тестирование в 20 поликлиниках первичной помощи региона, где всего 200 соответствующих критериям поликлиник. Охват оценивается как 1 200 из примерно 15 000 соответствующих критериям пациентов в 20 пилотных поликлиниках (8 %), причём участники оказываются несколько моложе и цифрово грамотнее, чем вся соответствующая критериям популяция, — пробел в репрезентативности, который стоит отметить, а не игнорировать. Эффективность показывает клинически значимое снижение среднего HbA1c среди завершивших программу, но высокий показатель выбытия означает, что этот эффект разбавляется при оценке по принципу «намерения лечить» по всем включённым пациентам, а не только по завершившим. Внедрение составляет 20 из 200 соответствующих критериям поликлиник (10 %), сосредоточенных в поликлиниках с выше среднего существующей цифровой инфраструктурой — снова вопрос репрезентативности. Оценка точности реализации показывает, что большинство поликлиник реализовали программу в основном так, как задумано, хотя две поликлиники существенно сократили процесс начальной регистрации из-за нехватки времени. Оценка поддержания через год после окончания пилотного финансирования показывает, что лишь 6 из исходных 20 поликлиник всё ещё активно проводят программу, — результат, который при сообщении вместе с первоначально многообещающим показателем эффективности даёт гораздо более полную и честную картину реальных перспектив программы, чем одни данные об эффективности.

Источники данных и предостережения

Каждое измерение RE-AIM, как правило, опирается на свой источник данных: охват и внедрение — на записи о включении и соответствии критериям, эффективность — на клинические данные или данные об исходах (часто те же данные, уже используемые для расчёта конкретной метрики в других разделах этой книги, например показателя биометрического улучшения), реализация — на контрольные списки точности, журналы реализации или непосредственное наблюдение, а поддержание — на последующую оценку, проводимую значительно позже первоначального периода оценки, что означает: полная оценка RE-AIM не может быть завершена в один момент времени и требует планирования оценки с самого начала, а не добавления задним числом. Поскольку честное сообщение обо всех пяти измерениях (включая слабые результаты по некоторым) требует больше работы и менее лестно, чем сообщение только об эффективности, опубликованные оценки цифрового здравоохранения непропорционально недоосвещают охват, внедрение и поддержание по сравнению с эффективностью — известный паттерн систематической ошибки публикаций, за которым должен следить каждый, кто использует данные с пометкой RE-AIM для принятия решений.

Распространённые ошибки

Сообщение только об эффективности и называние этого оценкой RE-AIM: использование названия RE-AIM при сообщении лишь об одном из пяти измерений противоречит цели фреймворка, и такую оценку не следует описывать как оценку RE-AIM.
Измерение охвата и внедрения как абсолютных чисел, а не долей соответствующей критериям популяции: большое абсолютное число участников всё же может составлять малую нерепрезентативную долю тех, кого вмешательство в идеале должно охватывать; всегда рассчитывайте относительно полного знаменателя соответствующей критериям популяции.
Слишком ранняя оценка поддержания: институционализацию и устойчивый эффект можно оценить только значительно позже того, как первоначальное финансирование или эффекты новизны угаснут; оценка, проведённая сразу после окончания пилота, не может говорить о поддержании независимо от того, как выглядят остальные четыре измерения.
Восприятие пяти измерений как равных по весу или сводимых в единый балл: RE-AIM — намеренно многомерный профиль, а не единое число; объединение измерений в один составной балл отбрасывает именно ту видимость компромиссов, которую фреймворк призван сохранить.

Источники

Glasgow, Vogt и Boles, «Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework», American Journal of Public Health, первоначально опубликованный фреймворк
RE-AIM.org, поддерживаемый публичный ресурс фреймворка с показателями, инструментами планирования и опубликованными применениями
Рецензируемая литература по применению RE-AIM именно к цифровым медицинским вмешательствам, например исследования, опубликованные в Journal of Medical Internet Research (JMIR) и Translational Behavioral Medicine

См. также: показатель цифрового доступа и показатель удержания пользователей — две метрики этой книги, тесно соответствующие измерениям RE-AIM «охват» и «поддержание» соответственно.