Cadre RE-AIM — Métriques de Santé Numérique

RE-AIM est un cadre d'évaluation de santé publique qui apprécie une intervention de santé numérique selon cinq dimensions distinctes — Reach (portée), Effectiveness (efficacité), Adoption (adoption), Implementation (mise en œuvre) et Maintenance (pérennisation) — plutôt qu'à travers une métrique unique. Il vise à corriger un mode d'échec précis et courant dans l'évaluation de la santé numérique : un programme qui affiche des données d'efficacité impressionnantes auprès d'une petite population pilote motivée, sans jamais être adopté à grande échelle ni maintenu au-delà de sa période pilote financée, n'a pas réellement démontré de valeur en santé publique, quelle que soit la qualité de ses résultats principaux pris isolément.

Pourquoi c'est important

Les projets pilotes de santé numérique sont fréquemment évalués sur la seule efficacité — le critère de résultat s'est-il amélioré pour les personnes qui ont utilisé l'outil — tandis que les quatre autres dimensions restent non mesurées ou non rapportées, ce qui biaise systématiquement la base de preuves en faveur d'interventions qui fonctionnent bien dans des conditions idéales et à petite échelle, mais qui ne disent rien sur leur capacité à fonctionner à grande échelle, à atteindre la population qui en a le plus besoin ou à survivre à leur financement et à l'enthousiasme initiaux. RE-AIM a été conçu spécifiquement pour obliger les évaluateurs à rendre compte de la validité externe (cela fonctionnerait-il ailleurs, et pour qui) en plus de la validité interne (cela a-t-il fonctionné ici), ce qui importe énormément pour quiconque doit décider de financer, de commander ou de déployer une intervention de santé numérique sur la base des résultats d'une seule étude ou d'un seul projet pilote. Comme chacune des cinq dimensions peut être mesurée à la fois au niveau individuel et au niveau organisationnel ou du lieu de soins, RE-AIM met aussi en évidence des arbitrages — par exemple, une intervention très efficace délivrée par un personnel très sélectionné et très formé (forte efficacité, faible représentativité de l'adoption) — qu'une métrique combinée unique masquerait entièrement.

Comment il est appliqué

Portée (Reach)              = proportion de la population cible éligible
                              qui participe, et degré de représentativité
                              des participants par rapport à cette
                              population éligible (et pas seulement le
                              nombre brut de participants)

Efficacité (Effectiveness)  = impact sur les résultats principaux, y
                              compris la qualité de vie et les
                              conséquences négatives non intentionnelles,
                              et pas seulement le critère de résultat
                              principal unique

Adoption (Adoption)         = proportion et représentativité des lieux de
                              soins et des professionnels/agents de
                              prestation qui adoptent l'intervention, par
                              rapport à l'ensemble des lieux et des
                              professionnels éligibles

Mise en œuvre               = constance et fidélité de la prestation
(Implementation)              conformément à la conception, temps et coût
                              nécessaires pour la délivrer, et
                              adaptations apportées en cours de route

Pérennisation (Maintenance) = mesure dans laquelle l'intervention devient
                              partie intégrante de la pratique courante à
                              long terme, à la fois au niveau individuel
                              (effets individuels durables) et au niveau
                              du lieu de soins/de l'organisation
                              (institutionnalisation)

Exemple résolu

Un programme numérique de prévention du diabète est mené à titre pilote dans 20 cabinets de soins primaires d'une région comptant 200 cabinets éligibles au total. La portée est évaluée à 1 200 patients sur environ 15 000 patients éligibles dans les 20 cabinets pilotes (8 %), les participants se révélant un peu plus jeunes et plus à l'aise avec le numérique que l'ensemble de la population éligible — un écart de représentativité qu'il convient de relever plutôt que d'ignorer. L'efficacité montre une réduction cliniquement significative de l'HbA1c moyenne chez les patients ayant terminé le programme, mais un taux d'abandon élevé dilue cet effet lorsqu'il est évalué en intention de traiter sur l'ensemble des patients inclus, et non sur les seuls patients ayant terminé. L'adoption est de 20 cabinets sur 200 éligibles (10 %), concentrée dans des cabinets dotés d'une infrastructure numérique supérieure à la moyenne — là encore, un enjeu de représentativité. L'évaluation de la fidélité de mise en œuvre montre que la plupart des cabinets ont délivré le programme globalement tel que conçu, bien que deux cabinets aient considérablement raccourci le processus d'intégration sous la pression du temps. L'évaluation de la pérennisation, un an après la fin du financement du projet pilote, révèle que seuls 6 des 20 cabinets initiaux font encore fonctionner activement le programme — un résultat qui, rapporté en regard du chiffre d'efficacité initialement prometteur, donne une image bien plus complète et honnête des perspectives réelles du programme que les seules données d'efficacité.

Sources de données et mises en garde

Chaque dimension de RE-AIM s'appuie généralement sur une source de données différente : la portée et l'adoption sur les registres d'inscription et d'éligibilité, l'efficacité sur les données cliniques ou de résultats (souvent les mêmes que celles déjà utilisées pour calculer une métrique spécifique ailleurs dans cet ouvrage, comme le taux d'amélioration biométrique), la mise en œuvre sur des listes de contrôle de fidélité, des journaux de prestation ou l'observation directe, et la pérennisation sur une évaluation de suivi menée bien après la période d'évaluation initiale — ce qui signifie qu'une évaluation RE-AIM complète ne peut pas être réalisée à un instant unique et exige que l'évaluation soit planifiée dès le départ, et non ajoutée rétrospectivement. Parce que rapporter honnêtement les cinq dimensions (y compris les résultats faibles sur certaines) représente plus de travail et est moins flatteur que de ne rapporter que l'efficacité, les évaluations publiées en santé numérique sous-déclarent de manière disproportionnée la portée, l'adoption et la pérennisation par rapport à l'efficacité — un schéma de biais de publication connu auquel doit être attentif quiconque s'appuie sur des preuves se réclamant de RE-AIM pour éclairer une décision.

Erreurs courantes

Ne rapporter que l'efficacité et appeler cela une évaluation RE-AIM : utiliser le nom RE-AIM tout en ne rapportant qu'une seule de ses cinq dimensions contredit l'objet du cadre et ne devrait pas être présenté comme une évaluation RE-AIM.
Mesurer la portée et l'adoption en nombres bruts plutôt qu'en proportions de la population éligible : un nombre brut élevé de participants peut malgré tout ne représenter qu'une petite fraction non représentative de ceux que l'intervention devrait idéalement atteindre ; calculez toujours par rapport au dénominateur complet des personnes éligibles.
Évaluer la pérennisation trop tôt : l'institutionnalisation et la persistance de l'effet ne peuvent être jugées qu'une fois dissipés le financement initial ou l'effet de nouveauté ; une évaluation réalisée immédiatement après la fin d'un projet pilote ne peut rien dire de la pérennisation, quel que soit l'aspect des quatre autres dimensions.
Traiter les cinq dimensions comme également pondérées ou combinables en un score unique : RE-AIM est délibérément un profil multidimensionnel, et non un nombre unique ; combiner les dimensions en un score composite supprime précisément la visibilité des arbitrages que le cadre est conçu pour préserver.

Sources

Glasgow, Vogt et Boles, « Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework », American Journal of Public Health, le cadre tel que publié à l'origine
RE-AIM.org, la ressource publique tenue à jour du cadre pour les mesures, les outils de planification et les applications publiées
Littérature évaluée par les pairs appliquant spécifiquement RE-AIM aux interventions de santé numérique, par exemple des études publiées dans le Journal of Medical Internet Research (JMIR) et Translational Behavioral Medicine

Voir aussi : taux d'accès au numérique et taux de rétention des utilisateurs, deux métriques de cet ouvrage qui correspondent étroitement aux dimensions de portée et de pérennisation de RE-AIM, respectivement.